Depresia. Tulburările afective

Tulburări afective. Depresia, simptome și tratament

Fiecare persoană, de-a lungul vieții sale, are momente de tristețe, de lipsă de interes pentru activitățile cotidiene sau zile în care simte că nu are suficientă energie pentru a face ceea ce-și propune. Acestea sunt semnale ale structurii noastre psihice care ne atenționează că nu suntem în accord cu ceea ce avem nevoie și că este nevoie să conștientizăm ce a fost neglijat, ce ne lipsește din viață, ce lucruri ar fi bine să schimbăm sau ce decizii semnificative ar fi bine să luăm pentru a ne recâștiga starea de bine. Depresia este o tulburare mai severă decât aceste modificări temporare a stării afective.

Tulburări afective

Tulburările afective sunt acele modificări ale manifestării psihice care au ca element predominant o perturbare de dispoziție. În funcție de durata de manifestare și de intensitatea simptomelor, tulburările afective sunt clasificate astfel:

a) Tulburări depresive (depresie unipolară):

-Tulburarea depresivă majoră-se caracterizează printr-unul sau mai multe episoade depresive majore (adică, cel puțin 2 săptămâni de dispoziție depresivă sau de pierdere a interesului pentru activități și interacțiuni, acompaniată de cel puțin patru simptome suplimentare de depresie)

-Tulburarea distimică-se caracterizează prin manifestarea dispoziției depresive în majoritatea zilelor timp de cel puțin 2 ani, acompaniată de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major

-Tulburarea depresivă fără altă specificație-include tulburări cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimica, tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivă sau tulburarea de adaptare cu dispoziție anxioasă și depresivă (sau simptome depresive despre care există informații inadecvate sau contradictorii)

b) Tulburări bipolare

-Tulburarea bipolară I-se caracterizează printr-unul sau mai multe episoade maniacale sau episoade mixte, acompaniate de regulă de episoade depresive majore

-Tulburarea bipolară II-se caracterizează printr-unul sau mai multe episoade depresive majore, acompaniate de cel puțin un episod hipomaniacal

-Tulburarea ciclotimică-se caracterizează prin cel puțin 2 ani în care se manifestă numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru încadrarea ca episod maniacal și numeroase perioade de simpome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.

-Tulburarea bipolară fără altă specificate-este inclusă pentru codificarea tulburărilor cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru niciuna dintre tulburările bipolare specifice, așa cum sunt acestea definite (sau simptome bipolare despre care există informații insuficiente sau contradictorii).

-Tulburarea afectivă datorată unei condiții medicale generale-se caracterizează printr-o perturbare persistentă și proeminentă de dispoziție, considerată a fi consecința fiziologică directă a unei condiții medicale generale.

-Tulburarea afectivă indusă de o substanță-se caracterizează printr-o perturbare persistentă și proeminentă de dispoziție, considerată a fi consecință fiziologică directă a unui abuz de drog, a unui medicament, a unui alt tratament somatic pentru depresie sau a expunerii la un mediu toxic.

-Tulburarea afectivă fără altă specificație este inclusă pentru codificarea simptomelor afective care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare afectivă specifică și în care este dificil să se aleagă între tulburarea depresivă fără altă specificație și tulburarea bipolară fără altă specificație (de ex., agitația acută).

Atunci când simptomatologia perturbării afective nu se încadrează ca durată sau ca intensitate în categoria tulburărilor afective, aceste perturbări afective sunt încadrate ca și episoade afective (episod depresiv major, episod maniacal, episod mixt, episod hipomaniacal).

Depresia

Studiile arată că depresia este cea mai întâlnită tulburare psihică în cultura occidentală, incidența acesteia aflându-se în creștere (conform datelor furnizate de Organizația Mondială a Sănătății). Pe lângă faptul că depresia reprezintă o cauză majoră a suferințelor și dizabilităților umane, ea presupune costuri foarte ridicate în plan social. Depresia contribuie la destrămarea multor familii, la scăderea până la anulare a randamentului profesional, la suferința psihică și fizică și la pierderea de vieți omenești din cauza suicidului.

Depresia prezintă o rată înaltă a comorbiditatii, ea fiind prezentă adesea împreună cu alte tulburări medicale (deficiență tiroidiană, infecții virale, metale grele sau alte toxine, deficiențele nutriționale și de electroliți, etc) sau psihologice (anxietate, abuz de substanțe, tulburări de conduită alimentară, tulburări de personalitate sau boli somatice).

Depresia este inclusă în categoria tulburărilor afective, având ca element predominant o perturbare de dispoziție. În funcție de modul de manifestare și intensitatea simptomelor depresia este clasificată astfel:

Depresia majoră este o tulburare prezentă în fiecare zi, în cea mai mare parte a zilei, cel puțin două săptămâni. Manifestarea simptomelor este diferită, pot exista tulburări în reglările somatice, comportamentale, cognitive sau emoționale, iar prezența simptomelor generează disfuncționalități psihosociale semnificative. Manifestări ale depresiei majore:

• Într-o astfel de stare predomină tristețea, disperarea, sau lipsa de chef. Persoanele care se află în această stare declară că nu mai simt nimic emoţional (sentiment de "gol interior") sau trăiesc foarte intens emoții negative ("durere sufletească").

• În general apar perturbări ale apetitului, acesta fiind ori redus-unele persoane ajungând să se forțeze pentru a mânca – ori intensificat – persoanele pot ajunge să dorească într-un mod compulsiv anumite alimente, ca de exemplu: dulciurile. Atunci când modificările de apetit sunt severe, poate fi observată fie o pierdere a greutății, fie luarea în greutate.

• Frecvent apar perturbări ale somnului, cea mai comună fiind insomnia. Mai rar, oamenii pot prezenta hipersomnie, sub forma unor episoade prelungite de somn noaptea sau a unei creșteri a duratei somnului în timpul zilei.

• Apare frecvent pierderea interesului sau plăcerii într-un grad mai mult sau mai puțin intens. Persoanele în cauză relatează că sunt mai puțin atrase de activitățile care le făceau înainte plăcere, iar membrii familiei observă adesea retragerea socială sau neglijarea activităților plăcute.

• Sunt prezente, de multe ori, sentimente de culpabilitate și de devalorizare. Acestea pot cuprinde evaluări negative nerealiste ale unor preocupări legate de valoarea sau vinovăția personală sau în obsesii pe seama unor eșecuri minore din trecut. Persoanele interpretează negativ orice eveniment, punându-l pe seama defectelor personale (care nu sunt întotdeauna reale); se hiper-responsabilizează și se culpabilizează pentru orice se întâmplă. Se autoblamează pentru existența bolii, pentru eșecul intervenit în domeniile personal, familial, social sau/și profesional.

• Funcţiile mentale sunt în general afectate. Apar slăbirea abilităților de gândire, concentrare sau decizie și dificultăți de atenție. Astfel, performanța intelectuală este afectată de acest simptom, persoana neputând funcționa adecvat în plan profesional sau academic.

• Pot apărea gânduri despre inutilitatea vieții, despre moarte, ideație suicidară, tentative de sinucidere. Asemenea gânduri pornesc de la credința că celorlalți le-ar fi mai bine dacă subiectul în cauză ar fi mort, ajungându-se la planuri sau chiar la tentative de suicid. Motivația suicidului poate include dorința individului de a renunța, de a se da bătut în fața obstacolelor percepute ca insuportabile sau de a pune capăt unei dureri emoționale intense percepută ca fiind fără ieșire.

Tulburarea Distimică se distinge prin dispoziția depresivă cronică, în cea mai mare parte a zilei și în majoritatea zilelor, timp de cel puțin 2 ani de zile. Persoanele care suferă de o astfel de tulburarea, se descriu ca fiind triști sau abătuți. Diagnosticul de tulburare distimică se poate stabili doar dacă nu a fost prezent un episod depresiv major în perioada primilor doi ani ai tulburării, iar tulburările nu întrunesc criterii pentru tulburarea depresivă majoră cronică sau în remisie. De asemenea, nu trebuie să fi existat vreodată episod maniacal, episod mixt sau hipomaniacal, nici criteriile pentru tulburarea ciclotimică. Se poate vorbi de tulburare distimică doar dacă ea nu apare exclusiv în cursul tulburărilor psihotice cronice (schizofrenie). Tulburarea distimică se poate asocia cu unele tulburări cronice cum ar fi dependența de substanțe.

Tulburarea depresivă nespecifică. Tulburarea depresivă nespecifică include tulburările cu aspect depresiv care nu întrunesc criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimica, tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivă, tulburare depresivă mixtă (anxietate și depresie). Această tulburarea depresivă cuprinde:

• tulburarea disforică premenstruală caracterizată de simptome precum: dispoziție depresivă pronunțată, anxietate, labilitate afectivă evidentă, diminuarea interesului în activități. Apar în săptămâna de dinaintea apariției și dispar în câteva zile după instalarea menstruației. Simptomele trebuie să fie destul de severe pentru a interfera semnificativ cu munca, școala sau activitățile obișnuite și pentru a fi în întregime absente, timp de cel puțin o săptămână după menstruație;

• tulburarea depresivă minoră cuprinde episoade de cel puțin două săptămâni cu simptome depresive;

• tulburarea depresivă recurentă scurtă cuprinde episoadele ce țin de la două zile la două săptămâni, cel puțin o dată într-o lună dintr-un an (neasociate cu ciclul menstrual);

• tulburarea depresivă postpsihotică în schizofrenie cuprinde episodul depresiv major care apare în timpul fazei reziduale a schizofreniei;

• situațiile în care psihologul clinician ajunge la concluzia că tulburarea depresivă există, dar nu se poate determina dacă este primară sau se datorează condițiilor generale medicale sau este indusă prin consumul de substanțe.

Evoluție

Depresia majoră poate începe la orice vârstă, cu o medie de debut situată în jurul vârstei de 20 ani. Aceste episoade urmează în general unui factor de stres major, cum ar fi pierderea unei persoane dragi, eșecul școlar/profesional sau divorțul. Stările depresive majore se pot rezolva complet în aproape două treimi din cazuri, sau parțial sau deloc în aproximativ o treime din cazuri, întrucât starea depresivă poate fi asociată unei tulburări psihice profunde (o tulburare de personalitate, schizofrenie etc.)

În ceea ce privește tulburarea distimica aceasta are un debut precoce, fie în copilărie și adolescență, fie de timpuriu în viața adultă, iar evoluția este cronică.

Metode de tratament și intervenție

Primul pas este evaluarea, atât din punct de vedere medical, cât și psihologic. În funcție de simptomele manifestate, de intensitatea, frecvență sau particularitățile individuale ale persoanei în cauză, se ia decizia continuării tratamentului în următoarele direcții: tratament medicamentos sau/și intervenție psihoterapeutică. De obicei aceste două abordări trebuie combinate, întrucât împreună, conduc la cele mai bune rezultate.

Pe plan somatic, o modalitate de vindecare este tratamentul medicamentos bazat pe antidepresive. Medicamentele folosite sunt împărțite în două mari grupe: inhibitorii monoaminooxidazei și derivații triciclici. Inhibitorii monoaminooxidazei (IMAO) sunt eficienți, dar prezintă și dezavantaje: sunt dificil de administrat, necesitând o supraveghere deosebită și asocierea lor cu alte medicamente poate fi extrem de periculoasă. Derivații triciclici sunt pe bază de imipramină. Clomipramina și amitriptilina, care pot fi administrate pe cale intravenoasă la începutul tratamentului au inaugurat o lungă serie de medicamente antidepresive care acționează în general prin inhibarea recaptarii neuromediatorilor intrasinaptici și fac să vireze dispoziția depresivă după 12-15 zile de tratament. Activitatea lor paralizează net nervul vag și antrenează fenomene secundare, uneori dezagreabile: uscăciunea gurii, midriază, cu dificultatea acomodării vizuale, riscuri de creștere a tensiunii intraoculare sau provocarea unei retenții vezicale; tahicardie și tulburări tensionale în primele zile de prescripție. Provoacă o dezinhibare adesea mai precoce decât modificarea stării timice, ceea ce poate facilita o trecere la actul suicidar. Din aceste motive este necesar ca asemenea tratamente să se facă sub supravegherea constantă a anturajului și, în cazurile grave, cu risc de suicid, în mediul spitalicesc. Când bolnavul este anxios și siucidar, este necesar să se asocieze medicamente sedative și anxiolitice (levopromazina sau benzodiazepine), suspectând totuși riscuri de dependență.

Tratamentul psihoterapeutic prezintă la rândul său o serie de avantaje și dezavantaje. Avantajele se referă la faptul că psihoterpia ajută la formarea unor abilități și deprinderi de viață, la dezvoltarea personală și are o rată scăzută a recăderilor (Seligman, 1990; Yapko, 1999). Dezavantajul utilizării tehnicilor de psihoterapie se referă la rolul important jucat de experiența și abilitățile terapeutului, la intervalul relativ lung în care apar remisiunea simptomelor mai ales a celor neurovegetative (tulburări de somn, tulburări ale conduitei alimentare, creșteri sau scăderi în greutate), precum și efectele psihologice secundare ce ar putea deriva în urma expunerii la o anumită concepție teoretică sau filozofică a terapeutului (Mondimore, 1993; Thase și Howland, 1995).

Studiile realizate (Agenția Americană pentru calitatea Asistenței Medicale și Cercetare) au condus la o serie de concluzii referitoare la rolul psihoterapiei în tratamentul depresiei ( Yapko, 2006):

• Psihoterapiile care s-au dovedit mai eficiente pe baza unor date empirice în tratamentul depresiilor sunt cele cognitive, comportamentale și interpersonale. Acestea pot fi folosite separat sau în combinație, în funcție de simptomatologia clientului, și nu de orientarea terapeutului.

• Psihoterapia trebuie să reprezinte un demers activ de colaborare între client și terapeut, demers care să presupună aspecte psihoeducationale de dezvoltare a unor deprinderi și abilități de a face față vieții, sarcini pentru acasă și să utilizeze relația psihoterapeutică pentru a scoate la lumină noi idei cu caracter constructiv și de a explora noi perspective.

• Psihoterapia nu se rezumă doar la soluționarea problemei prezente, ci și asupra orientării clientului spre formarea unor abilități și deprinderi generale de rezolvare de probleme care să permită reducerea simptomelor și prevenirea reapariției acestora.

Obiectivul general, care este urmărit pe tot parcursul intervenției psihoterapeutice în cazul depresiei, este dezvoltarea flexibilității mentale și a comportamentului. Rigiditatea gândirii, sentimentelor și comportamentului stau la baza suferinței psihice, a tulburărilor psihice în general și în special la baza depresiei.

Obiective psihoterapeutice specifice:

• Modificarea gândurilor automate disfuncționale. Acestea sunt gânduri care apar spontan și par a fi plauzibile, cu toate că reflectă percepții distorsionate și sunt asociate cu emoții/ sentimente negative cum ar fi tristețea, anxietatea, furia și disperarea.

• Dezvoltarea stimei de sine și modificarea imaginii de sine negativă. Persoanele depresive deseori se concentrează pe neajunsurile lor, exagerându le, totodată reducând importanța trăsăturilor pozitive pe care le au. Asemenea persoane pot crede că sunt imposibil de iubit, că sunt urâte, proaste, slabe, inferioare.

• Reducerea lipsei de speranță sau a singurătății. Există două atitudini specifice coportamentului depresiv, care necesită intervenție și modificare în procesul terapeutic: lipsa de speranță și neajutorarea.

• Formarea unor deprinderi, de a interacționa eficient cu oamenii. Îmbunătățirea stilului de comunicare prin cultivarea sprijinului și respectului reciproc, clarificarea mesajelor transmise și prin comunicare sinceră și deschisă.

• Deprinderea unor tehnici de gestionare a stresului și de rezolvare de probleme

• Deprinderea unor tehnici de relaxare în vederea reglării somnului